На какой неделе делают первый скрининг

0
270

Главная » Изменения в организме » Первый скрининг при беременности сроки проведения

Первый скрининг при беременности сроки проведения

Скрининг при беременности

Скринингом при беременности называют комплекс неинвазивных диагностических исследований, выполняемых не всем женщинам, а только по показаниям. Нужен он для того, чтобы выявить тех беременных, чей развивающийся плод может иметь опасные для жизни пороки развития.

Скрининг, основываясь на данных, полученных в результате УЗИ и некоторых анализов крови мамы, не ставит диагноз, а выявляет только степень риска развития патологий плода. Те женщины, кто по данным скрининга попал в группу высокого риска, проходят дальнейшее консультирование у генетика, и только он вправе что-либо рекомендовать и назначать дальнейшие обследования.

Можно ли заниматься спортом во время беременности, вся подробная информация на сайте.

Вся правда о кесаревом сечении здесь.

Что такое скрининг

Скрининг в переводе означает «просеивание»: из женщин группы риска (о ней мы поговорим ниже) по результатам теста выявляются те, чья беременность может закончиться рождением ребенка с грубыми пороками развития. После такого «просеивания» женщине могут назначить дополнительные тесты, чтобы подтвердить или опровергнуть такое подозрение.

Скрининг выполняется в определенные сроки беременности и состоит из:

  1. УЗИ, особенность которого состоит в том, что оно выполняется на аппарате экспертного класса не любым врачом, а профессионалом в области выявления мельчайших пороков развития;
  2. Нескольких анализов на гормоны. Определяется их уровень в крови матери только в определенные сроки. При первом скрининге стандартно определяются два гормона, но если женщине понадобился второй скрининг, то здесь решает врач, ей нужно определить 2, 3 или 4 гормона.

Кому показан скрининг

Если выполнение трехкратного УЗИ в течение беременности вошло в стандарт обязательных исследований этого периода, то скрининг назначается далеко не всем, а беременным из группы риска. К ним относят:

  • тех, чья беременность пришлась на возраст 35 лет и старше;
  • когда было 2 или больше выкидыша на ранних сроках до этой беременности;
  • беременная перенесла вирусное или инфекционное заболевание на начальных сроках;
  • если у женщины уже рождался ребенок с пороками развития;
  • если беременная, или ее муж, или их ближайшие родственники имеют пороки развития или наследственные патологии;
  • если беременной пришлось лечиться медикаментозными препаратами;
  • за 6 месяцев или меньше до беременности на женщину или ее мужа воздействовало ионизирующее излучение;
  • мать и отец – близкие родственники;
  • было мертворождение или замершая беременность;
  • есть желание родителей проверить плод на предмет грубых пороков развития.

Важно знать, что тем, кому показан скрининг, не нужно проходить стандартное УЗИ – экспертное УЗИ его с успехом заменит.

Бывают случаи, когда женщина прошла первое стандартное УЗИ, по которому врач заподозрил наличие какой-то аномалии. Тогда, если по срокам скрининг еще возможен, женщину дают направление на его прохождение.

Как делают скрининг

Исследование проводят или в женской, или в медико-генетических консультациях, или в специализированных центрах, где стоит аппарат экспертный УЗИ и имеется или лаборатория, или находится лаборант, осуществляющий забор крови. Женщине нужно в один день пройти и УЗИ, и сдать анализы из вены.

Первым сдается анализ крови из вены, который обычно является платным. Он сдается натощак, перед ним в течение одного дня нужно соблюдать диету, исключив:

  • цитрусовые;
  • морепродукты;
  • жирные и жареные блюда.

Далее выполняется ультразвуковая диагностика. УЗИ при первом и третьем скринингах может быть выполнено как трансвагинальным способом, когда датчик вводится во влагалище, так и через кожу живота. Во втором триместре скрининговое УЗИ проводится только через живот.

Пить воду перед исследованием нужно только в 1 триместре и только при трансабдоминальном способе проведения.

1 скрининг

Проводится эта диагностика в сроки с 10 по 13 неделю и 6 дней. Позже или раньше обследование неинформативно. Состоит данное исследование из УЗИ и биохимического скрининга (анализов крови).

Ультразвуковая диагностика

  1. тройной набор хромосом (в норме он двойной) – триплоидию;
  2. синдром Патау;
  3. синдромы Смита, де Ланге, Эдвардса.
  1. фетометрические данные:
  2. длину тела или копчико-теменной размер;
  3. окружность головы;
  4. расстояние от затылка до лба;
  5. расстояние между двумя костями темени;
  6. длины бедренных, плечевых, костей голени и предплечья;
  7. симметричность полушарий мозга;
  8. размеры сердца и правильность отхождения от него сосудов;
  9. частоту сердцебиений;
  10. особые показатели: размеры носовой кости и толщину воротникового пространства. Это – маркеры хромосомных патологий, изменение их размеров косвенно указывает на такие аномалии.

Толщина воротникового пространства

В области воротникового пространства может скапливаться жидкость, и если ее там больше, чем нужно, это может говорить о патологии. В частности, о синдроме Дауна. Это как отеки на ногах, присутствие которых указывает на сердечную патологию.

Нормы этого показателя следующие:

Длина носовой кости

Это также указывает на вероятность хромосомных пороков, в частности, синдрома Дауна. В последнем случае этот показатель меньше нормы:

  • на 10-11 неделе размеры не оцениваются, но сама кость должна быть;
  • 12-13 неделя: носовая кость – не менее 3 мм.

Биохимический скрининг

В этот период он состоит из двух гормонов, нормы которых зависят от срока беременности, количества развивающихся плодов и некоторых индивидуальных показателей самой женщины.

Хорионический гонадотропин

Этот гормон вырабатывается плацентой, его разное количество на каждой неделе беременности. Именно его повышение отображается на домашнем тесте на беременность в виде второй полоски.

Повышение ХГЧ в случае одного плода указывает на вероятность развития болезни Дауна, тогда как его снижение – на синдром Эдвардса.

Предупреждение! Отклонение уровня гормонов – это не диагноз какой-то патологии, а указание на ее вероятность.

Так зашифровывается плазматический белок (протеин), ассоциированный с беременностью. Чем срок больше, тем больше его концентрация. Его низкий уровень может говорить о патологии, но оценивается этот показатель в комплексе с ХГЧ и результатами УЗИ.

2 скрининг

Данное исследование проводится по тем же показаниям, как и первый скрининг. В некоторых случаях, если показатели предыдущего исследования лежат в пределах нормы и женщина не хочет тестироваться второй раз, его можно избежать. В других же ситуациях его необходимо пройти беременным, которые в первом триместре ограничились обычным УЗИ. Это такие показания:

  • на УЗИ была обнаружена патология развития в сроки позже 13 недели;
  • инфекционное заболевание развилось в сроке 14-20 недель;
  • позже 14 недели у беременной обнаружили опухоль.

Проводится второй скрининг на 16-20 неделе. Состоит из ультразвукового и биохимического исследований, выполняемых в один день.

Ультразвуковой осмотр

Во время второго скрининга врач оценивает:

  1. длину тела;
  2. окружности головы, живота, грудной клетки;
  3. длины костей;
  4. оценивает симметричность развития лицевых структур;
  5. структуры черепа и позвоночника;
  6. материнские органы.

Биохимический скрининг

Второй скрининг предлагает оценивать три («тройной тест») или четыре («четверной тест») гормона. Это: хорионический гонадотропин, неконъюгированная форма эстриола, альфа-фетопротеин и ингибин A.

Его норма в этом сроке – 10-35 тысяч мЕд/мл. Производят оценку не только его уровня, но и соотношения его с концентрациями других определяемых гормонов – альфа-фетопротеина и эстриола. Так, при синдроме Эдвардса ХГЧ низкий, а фетопротеин – низкий; если неправильно развивается нервная система, то картина будет такой: ХГЧ – норма, а фетопротеин – повышен.

Альфа-фетопротеин

Этот гормон вырабатывается в основном в печени плода и является протектором ребенка от иммунной системы матери, которая может его распознать его как инородное тело. Снижение концентрации этого гормона наблюдается при синдромах Дауна, Эдвардса, при гибели плода. Если же АФП повышен, это может говорить о дефектах развития нервной трубки, некоторых патологиях ЖКТ. Оценивается гормон вместе с остальными показателями.

Этот гормон вырабатывается вначале плацентой, затем – печенью плода с участием его надпочечников. Он нужен, чтобы подготовить матку и молочные железы к рождению и кормлению малыша, поэтому растет со сроком беременности.

Повышается эстриол обычно при многоплодной беременности, крупном плоде. При хромосомных патологиях отмечается снижение концентрации этого гормона.

Это вещество, которое нужно для подавления созревания новых яйцеклеток в период внутриутробного роста ребенка. Он уменьшается со сроком беременности. О патологии Дауна свидетельствует повышение этого гормона.

3 скрининг

Проводится это исследование на 32-36 неделе, необходимо уже не столько для выявления пороков развития (грубые пороки уже должны быть диагностированы ранее), сколько для оценки окончательного состояния ребенка и материнских органов. Здесь уже основное внимание уделяется не биохимическим тестам, но данным значительно расширенной инструментальной диагностики.

Биохимическая диагностика

В третьем триместре определяются такие гормоны:

Эта часть скрининга проводится в случае, если результаты второго скрининга были неудовлетворительными, но инвазивная диагностика не проводилась

Инструментальная диагностика

Она состоит из УЗИ, допплерографии и кардиотокографии, причем последние два не проводятся в один день с УЗИ и сдачей анализов.

Специалисты-эксперты в области пренатальной диагностики оценивают:

  • правильность строения структур головного и спинного мозга;
  • сердечно-сосудистую систему;
  • органы пищеварительной и мочеполовой системы;
  • плаценту;
  • материнские репродуктивные органы.

Допплерография

Это разновидность УЗИ, которое применяется для осмотра только лишь сосудов плода, матки, плаценты. По состоянию кровотока можно косвенно судить, как хорошо идет доставка кислорода к плоду, как он его использует, какое строение имеют сосуды.

Кардиотокография

Это исследование тоже основывается на ультразвуке, только при этом не происходит никакой визуализации. Он фиксирует частоту сердцебиений плода, изменение ее при различных тестах. Так можно оценить, не развилось ли у ребенка кислородное голодание.

Диагностика безболезненна. Датчик размещают на животе беременной и фиксируют там, где прибор лучше всего «слышит» сердцебиение плода.

Скрининг — риски

Результаты гормонального скрининга указываются не в молях, килограммах или единицах, а в странных показателях – MоM. Что это означает?

MоM – это показатель, который является статистическим. Для его определения вычисляют норму определенного гормона в определенном сроке у женщин такого же возраста и веса, как и данная беременная. Нужен не сам интервал нормы, а средний ее показатель. Чтобы получить уровень в MоM’ах, делят показатель в милимолях или других единицах, полученный у данной беременной, на вот эту среднюю нормативную цифру.

Нормой считают MоM от 0,5 до 2,5 (если развивается несколько плодов, то MоM увеличивается до 3,5). В бланке исследования так и пишут «ХГЧ 1,5 MоM» или «эстриол 2 MоM». Ниже 0,5 и более 2,5 – плохо.

По соотношению гормонов судят о том, высокий (плохо) или низкий (хорошо) риск того, что у плода имеется какая-либо хромосомная аномалия.

Риск по какой-то определенной патологии считается высоким, если степень риска оценивается как 1:250 -1:380. Если цифра после знака дроби больше, то это хорошо, но если риск оценивают как 1:100 – это очень высокая вероятность того, что у ребенка все-таки развилась хромосомная аномалия.

Читается дробь следующим образом: цифра после знака означает, 1 из скольки плодов имеет шанс развития болезни. Например, если написано «Риск Дауна 1:1000», это говорит о том, что только в 1 случае из тысячи может развиться данный синдром.

  1. процент жировой ткани беременной: чем он меньше, тем уровни гормонов ниже;
  2. ЭКО по-разному влияет на уровни разных гормонов;
  3. многоплодная беременность;
  4. сохранение беременности препаратами прогестерона;
  5. сахарный диабет матери.

Если риск высокий, женщину должен проконсультировать врач-генетик. Он может предположить, нужно просто пересдать анализы и УЗИ в другой лаборатории, или нужно проводить такие опасные исследования, как амниоцентез или кордоцентез. Только по этим данным можно поставить окончательный диагноз синдрома Дауна, трисомии и других грубых патологий.

Скрининг: за или против

Нельзя однозначно ответить на этот вопрос. С одной стороны, лучше диагностировать грубые аномалии еще на ранних сроках, после чего есть возможность прервать беременность, чем терять ребенка уже после рождения. С другой стороны, такая диагностика еще недостаточно информативна

  • Пренатальный скрининг – это возможность определить риск того, что у вас может родиться тяжело больной ребенок;
  • Состоит исследование из УЗИ и анализов крови на гормоны, которые сдаются в один день;
  • Перед сдачей крови нужна подготовка;
  • Трактует результаты врач-генетик, которому нужно обязательно сообщить о принимаемых препаратах и хронических заболеваниях;
  • Высокий риск – это опасно, тогда как низкий – хорошо;
  • Чем больше цифра после дроби в анализе, тем лучше результат;
  • Идея скрининга – узнать о грубых аномалиях развития плода – правильная, но сейчас еще недостаточно хорошее качество ее реализации;
  • Решение принимает беременная, но тесное сотрудничество с врачом-генетиком, которому она доверяет – залог успеха.

Интересное на сайте

Первый скрининг при беременности

Скрининг 1-го триместра представляет собой диагностическое исследование, проводящееся беременным женщинам, которые входят в группу риска. Это исследование проводят в период с десяти до четырнадцати недель беременности.

С помощью первого скрининга можно с большей вероятностью определить, существует ли риск рождения больного малыша.

Такое обследование проводиться в два этапа – женщине делают УЗИ и берут кровь из вены. Когда результаты готовы, то врач, учитывая все индивидуальные факторы, может поставить диагноз.

Кому следует пройти скрининг 1-го триместра?

Данное исследование рекомендовано пройти таким женщинам:

  • У которых было замирание плода или рождение мертвого ребенка;
  • Женщинам, которые состоят в браке с мужчиной, который является ее близким родственником.
  • У кого было два или более выкидыша (самопроизвольного аборта).
  • Женщинам, которые уже имеют деток с синдромом Дауна, Патау и с другими.
  • Имеются родственники, у которых есть генетические патологии.
  • У женщины в период беременности было заболевание бактериального или вирусного характера.
  • Женщина, которая беременна, старше тридцати пяти лет.
  • При беременности женщина употребляет препараты, которые запрещено принимать в этом период.
  • Если родители просто хотят удостовериться, что с их малышом все в порядке и что он не имеет никаких заболеваний.

Что стараются обнаружить на 1-м УЗИ скрининге во время беременности?

На первом УЗИ — скрининге смотрят размеры головки ребеночка – окружность головы, расстояние от затылка до лба, бипариетальный диаметр. Также смотрят копчико-теменный размер, то есть, длину эмбриона.

На первом скрининге можно определить, симметричны ли полушария головного мозга, есть ли определенные структуры, которые должны быть на данном сроке. Помимо этого, на 1-м скрининге смотрят размеры животика, сердца и сосудов, которые из него исходят, оценивают, правильно ли размещен желудок, измеряют длину голени, костей предплечья, плечевых и бедренных костей, длинных трубчатых костей.

С помощью первого скринигда можно выявить следующие патологии:

  • синдром де Ланге;
  • синдром Эдвардса;
  • патологии формирования нервной трубки;
  • омфалоцеле (пуповинная грыжа). При этой патологии внутренние органы могут быть расположены не в брюшной полости, а над кожей в грыжевом мешке.
  • триплоидия – когда вместо двойного набора хромосом тройной набор.

Как подготовиться к данному исследованию?

Проведение первого скрининга включает в себя два этапа. На первом этапе проводят скрининг УЗИ. УЗИ может проводиться трансвагинально. В таком случае не требуется никакой подготовки. Также УЗИ может быть проведено абдоминальным способом. Для такого вида УЗИ нужно чтобы мочевой пузырь был полным. Перед проведением исследования нужно выпить большое количество воды (примерно два-три литра) за полчаса до обследования. На втором этапе у беременной проводят забор крови из вены. Это называется биохимическим скринингом.

То есть, перед первым УЗИ скринингом необходимо следить за тем, чтобы мочевой пузырь был наполнен, а перед забором крови из вены нужно ничего не кушать, как минимум четыре часа.

Также перед скринингом первого триместра нужно соблюдать диету. Это необходимо для того, чтобы анализ крови был точным. Следует за день до того, как запланировано исследование, из своего привычного рациона исключить такие продукты, как шоколад, мясные продукты, морепродукты, жирные продукты.

Какие сроки проведения данного исследования?

На каком сроке беременности лучше всего делать первый скрининг? Есть ограничения время проведения первого скрининга – его нужно делать от первого дня десятой недели до пятого дня тринадцатой недели. Саамы оптимальным временем является середина данного срока, то есть одиннадцатая-двенадцатая неделя.

Ваш врач обязательно должен с точностью рассчитать, учитывая дату ваших последних месячных, срок вашей беременности и назначить вам дату проведения исследования.

Расшифровка результатов скрининга во время беременности

Сначала расшифровуются данные УЗИ. Нормальные данные УЗИ:

  • Копчико-теменной размер плода (КТР). Если скрининг проводят на сроке 10 недель, то нормальным считается размер от 33-42 в первый день десятой недели, и 42-49 мм в седьмой день десятой недели. Норма КРТ в одиннадцать недель – в первый день – 42-50 мм, в шестой день – 49-58 мм. Скрининг двенадцать недель – норма КРТ: 51-59 мм ровно в двенадцать недель, в последний день двенадцатой недели – 62-73 мм.
  • Носовая кость. Обязательно нужно оценивать размеры носовой кости. С помощью данного показателя можно определить, не развивается ли синдром Дауна у плода. На десятой — одиннадцатой неделе носовую кость можно обнаружить, но еще не возможно оценить ее размеры. На двенадцатой неделе носовая кость должна в норме быть не меньше 3 мм.
  • Толщина воротниковой зоны. В десять недель 0 1,5-2,1 мм. В одиннадцать недель – 1,6-2,4 мм. В двенадцать недель – 1,7-2,5 мм. В тринадцать недель – 1,7 – 2,7 мм.
  • Частота сокращений сердца. Норма в десять недель – 160-179 ударов за одну минуту. В одиннадцать недель – 153-178 ударов за одну минуту. В двенадцать недель – 150 – 174 ударов за одну минуту. В тринадцать недель – 147-170 ударов за одну минуту.
  • Бипариетальный размер. В десять недель – 14 мм. В одиннадцать – 17 мм, в двенадцать недель 0 не менее 20 мм.В тринадцать недель – примерно 26 мм.

С помощью результатов УЗИ первого триместра можно оценить, нет ли никаких аномалий развития ребенка. Также можно оценить, какой срок беременности по развитию ребенка. В итоге делают заключение, следует ли повторно проводить скрининговое УЗИ во втором триместре.

Нормы гормонов, которые определяются при проведении первого скрининга

С помощью первого скрининга можно оценить результаты не только УЗИ. Также проводиться оценка гормональных показателей, с помощь которых можно определить, нет ли никаких серьезных пороков развития плода.

  • Хорионический гонадотропин. Этот гормон называют гормоном беременности. Если женщина беременна, ХГ в крови повышается. Если результаты скрининга первого триместра показывают, что этот гормон понизился, то это говорит о том, что повышен риск синдрома Эдвардса или же о том, что имеются патологии плаценты. Если при первом скрининге обнаружен повышенный ХГ, то есть риск того, что может развиваться синдром Дауна (также этот гормон повышается при двойне).

Норма содержания ХГ в крови: десятая неделя – 25,80 – 182, 50. Одиннадцатая неделя – 17,4-130,4. На двенадцатой неделе беременности – 13,4-128,4. На тринадцатой неделе – 14,2-114,7.

  • Протеин А.(РАРР). Это белок, который вырабатывает плацента. Он увеличивается по мере роста плода.

Что может повлиять на результаты

В некоторых случаях скрининг может показывать ложные результаты. Лживые результаты могут проявляться в таких случаях:

  • При ожирении беременной. В таком случае уровень гормонов в крови увеличивается, а если женщина очень сильно худая, то гормоны снижаются.
  • При ЭКО. Результаты РАРР будут ниже примерно на 10-15%, ХГЧ будет завышено, а показатели первого скрининг УЗИ будут показывать увеличение ЛЗР.
  • Если женщина беременна двойней, то результаты будут не достоверными. На сегодняшний день неизвестна норма показателей при двойне.
  • Психологическое состояние будущей матери. Очень многие женщины бояться первого скрининга. Такое паническое состояние может отобразиться на результатах исследования.
  • Амниоцентез. Если манипуляцию проводили в течении семи дней до момента сдачи крови, то не известна, какая норма перинатальной диагностики.
  • Сахарный диабет. В таком случае при первом скрининге будет показано, что уровень гормонов занижен.

Особенности при некоторых патологиях

Если у плода есть патологии, то их можно расшифровать с помощью УЗИ.

  • Синдром Эдвардса. У плода имеется пуповинная грыжа, не визуализируются кости носа, уменьшается частота биений сердца. Также имеется одна пуповинная артерии вместо двух.
  • Синдром Дауна. На сроке десять-четырнадцать недель практически у всех плодов с таким пороком не видно носовой кости. Эта кость становится видна на сроке пятнадцать – двадцать недель, но она немного короче, чем нормальная. Контуры лица не четко выражены, сглажены.
  • Синдром Патау. У плода есть пуповинная грыжа, нарушено развитие в некоторых участках головного мозга, плод развивается замедленно. Практически у всех деток с таким синдромом учащается сердцебиения.

5 из 5. проголосовало 2

Смотрите также

Первый скрининг при беременности

Скринингом называют исследования, проводимые комплексно определенной группе лиц, в данном случае − беременным женщинам на разных сроках. Скрининг первого триместра включает проведение УЗИ диагностики и биохимический анализ крови. Исследование направлено на выявление возможных генетических аномалий, а также патологий развития плода.

На какой неделе делают первый скрининг

Как проводится исследование и на каком сроке?

В первом триместре скрининг, включающий с плановое УЗИ, проводится на 11–13 неделе беременности, что считается оптимальным периодом для исследования. Если делать УЗИ раньше этого срока или, наоборот, позднее, то расшифровка результатов может быть недостоверной.

Конечно, женщина может написать отказ от проведения исследований, даже несмотря на действующий с 2000 года приказ Минздрава РФ, но такое решение будет крайне рискованным и даже халатным по отношению не только к своему здоровью, но и к здоровью будущего ребенка.

Скрининг первого триместра включает в себя два вида исследования:

  1. Ультразвуковая диагностика.
  2. Биохимическое исследование анализа крови.

Ультразвуковое исследование на первом триместре беременности требует некоторой подготовки. Для проведения исследования обычным (поверхностным) способом, когда датчик аппарата скользит по животу будущей мамы, ее мочевой пузырь должен быть полным, для чего необходимо за 1-1,5 часа до начала процедуры выпить примерно пол-литра чистой негазированной воды или за 3–4 часа до УЗИ не мочиться.

Если врач будет делать процедуру трасвагинальным способом, когда специальный датчик аппарата вводится во влагалище, то особой подготовки не требуется. Беременная должна сходить в туалет перед началом процедуры.

Биохимическое исследование крови является вторым этапом скрининга и проводится только после УЗИ. Это условие является важным, поскольку полученные показатели всегда зависят от срока беременности и меняются каждый день, а установить точный срок можно только при помощи УЗИ. Это условие нужно соблюдать, чтобы получить правильную расшифровку показателей исследования и установить соответствие необходимым нормам.

На момент забора крови для анализа у женщины на руках должны быть готовые результаты первой части исследования, где будет указан точный срок беременности. Если процедура ультразвуковой проверки показала регрессирование беременности или ее замирание, то в проведении второй части скрининга нет смысла.

Биохимическое исследование требует подготовки для того, чтобы врач смог получить точные показатели и определить их соответствие нормам. Забор крови из вены проводится строго натощак.

Примерно за 2–3 дня до посещения процедурного кабинета необходимо: исключить из рациона сладости, копчености, жареные и жирные блюда, а также продукты, являющиеся потенциальными аллергенами, например, орехи, шоколад, цитрусовые фрукты, морепродукты.

Несоблюдение этих условий часто приводит к получению недостоверных результатов исследования.

Что можно узнать при проведении скрининга?

Чтобы расшифровка УЗИ была достоверной и информативной необходимо проводить процедуру следует не ранее 11 недели беременности, но и не позднее 13.

Положение плода должно быть удобным для осмотра и проведения измерений. Если положение ребенка не позволяет провести процедуру УЗИ, женщину просят повернуться на бок, походить, сделать несколько приседаний или покашлять, чтобы младенец перевернулся.

На какой неделе делают первый скрининг

Показатели, которые должны быть исследованы в ходе проведения УЗИ в первой трети беременности:

  1. Копчико-теменной размер (КТР). Измерение проводится от теменной точки головы до копчика.
  2. Бипариетальный размер (БПР) представляет собой расстояние между буграми теменной зоны.
  3. Окружность головы.
  4. Расстояние от затылка до лобной зоны.
  5. Структура головного мозга, симметричность расположения полушарий, закрытие черепной коробки.
  6. Толщина воротничковой зоны (ТВП).
  7. Частота сокращений сердца (ЧСС).
  8. Размеры сердца, а также наиболее крупных сосудов.
  9. Длина костей плеч, бедер, голени и предплечья.
  10. Толщина плаценты, ее структура и расположение в матке.
  11. Расположение пуповины и количество в ней сосудов.
  12. Объем околоплодных вод.
  13. Тонус матки.
  14. Состояние шейки матки и ее внутреннего зева.

Когда УЗИ проводится раньше положенного срока, врач не может оценить размеры носовой кости, КТР плода составляет от 33 до 41 мм, что недостаточно для проведения адекватного исследования. ЧСС в этот период составляет от 161 до 179 ударов, ТВП от 1,5 до 2,2 мм, а БПР равен 14 мм.

Нормы при расшифровке показателей на этом сроке:

  1. На 11 неделе носовая кость плода видна, но ее размеры еще не всегда удается оценить. КТР крохи составляет от 42 до 50 мм, БПР равен 17 мм, ТВП от 1,6 до 2,4 мм, а ЧСС составляет от 153 до 177 ударов.
  2. На 12 неделе размер носовой кости составляет 3 или чуть более мм. КТР находится в пределах 51-59 мм, БПР составляет 20 мм, ТВП от 1,6 до 2,5 мм, а ЧСС от 150 до 174.
  3. В 13 недель размер кости носа составляет более 3 мм. КТР находится в пределах от 62 до 73 мм, БПР составляет 26 мм, ТВП от 1,7 до 2,7, а ЧСС от 147 до 171 ударов в минуту.

При биохимическом скрининге определяется ряд важных показателей, одним из которых является хорионический гонадотропин β-ХГЧ, вырабатываемый оболочкой плода. Именно этот гормон позволяет определить наличие беременности на самых ранних сроках при использовании специальной тестовой полоски.

С начала беременности при ее нормальном течении уровень β-ХГЧ постепенно повышается, достигая максимального значения к 12 неделе, после чего происходит его снижение. В течение второй половины срока показатели β-ХГЧ остаются на одном уровне.

Норма показателей β-ХГЧ составляет:

  • 10 неделя: от 25,80 до 181,60 нг/мл;
  • 11 неделя от 17,4 до 130,3 нг/мл;
  • 12 неделя от 13,4 до 128,5 нг/мл;
  • 13 неделя от 14,2 до 114,8 нг/мл.

Повышенные значения наблюдаются при синдроме Дауна у развивающегося плода или когда у будущей матери отмечается тяжелая форма токсикоза, а также сахарный диабет.

Пониженные показатели может свидетельствовать о плацентарной недостаточности, угрозе выкидыша, наличии внутриматочной беременности (что, как правило, устанавливается в ходе проведения УЗИ) либо о том, что у плода синдром Эдвардса.

Вторым важным показателем является протеин-А (РАРР-А), который ассоциируется с беременностью, поскольку данный белок вырабатывается плацентой и отвечает за ее правильное функционирование и развитие.

На какой неделе делают первый скрининг

Нормальными показателями РАРР-А считаются данные:

  • С 10 на 11 неделю от 0,45 до 3,73 мЕД/мл;
  • С 11 на 12 неделю от 0,78 до 4,77 мЕД/мл;
  • С 12 на 13 неделю от 1,03 до 6,02 мЕД/мл;
  • С 13 на 14 неделю от 1,47 до 8,55 мЕД/мл.

Если показатели ниже нормы, это может говорить не только об угрозе выкидыша, но и о наличии у плода синдрома Эдвардса, Дауна или Корнелии де Ланге. В некоторых случаях наблюдается повышение показателей уровня белка, но это не имеет существенного диагностического и клинического значения. Подробнее о развитии малыша на 12 неделе →

Вычисление МоМ коэффициента

Расчет этого показателя делают по результатам проведенных исследований. Его значение указывает на степень отклонения результатов анализов от установленных средних норм, которые составляют от 0,5 до 2,5 при одноплодной беременности и до 3,5, когда беременность многоплодная.

В разных лабораториях при исследовании одного и тоже образца крови показатели могут отличаться, поэтому оценивать результаты самостоятельно нельзя, делать это может только врач.

На какой неделе делают первый скрининг

При выведении коэффициента обязательно учитываются не только анализы, но и возраст будущей матери, наличие хронических заболеваний, сахарного диабета, вредных привычек, вес беременной, количество развивающихся внутри плодов, а также то, каким образом наступила беременность (естественным или с помощью ЭКО). Риск развития патологий у плода считается высоким при соотношении ниже 1:380.

Важно правильно понимать значение такого соотношения. Например, если в заключении указано «1:290, высокий риск», это означает, что у 290 женщин, имеющих такие же данные, лишь у одной ребенок был с генетической патологией.

Бывают ситуации, когда средние показатели отклоняются от нормы по другим причинам, например:

  • если у женщины имеется лишний вес или серьезная степень ожирения, то уровень гормонов часто бывает повышен;
  • при ЭКО показатели РАРР-А будут ниже общих средних, а β-ХГЧ, наоборот, будет выше;
  • повышение нормального уровня гормонов может наблюдаться и тогда, когда у будущей матери имеется сахарный диабет;
  • для многоплодной беременности не установлены средние нормы, но уровень β-ХГЧ всегда выше, чем при развитии одного плода.

Проведение исследований в первом триместре позволяет установить наличие (отсутствие) у развивающегося плода многих патологий, например:

  1. Менингоцеле и его разновидности (патологии развития нервной трубки).
  2. Синдрома Дауна. Трисомия по 21 хромосоме встречается в одном случае из 700 обследований, но благодаря своевременному проведению диагностики рождение больных младенцев снизилось до 1 на 1100 случаев.
  3. Омфалоцеле. При этой патологии на передней брюшной стенке плода образуется грыжевой мешок, в который попадает часть внутренних органов.
  4. Синдрома Эдвардса представляющего собой трисомию по 18 хромосоме. Встречается в одном из 7000 случаев. Чаще встречается у малышей, матерям которых на момент беременности больше 35 лет. При проведении УЗИ у плода наблюдается наличие омфалоцеле, снижение сердечного ритма, не просматриваются кости носа. Кроме этого, выявляются и нарушения строения пуповины, в которой вместо двух артерий присутствует всего одна.
  5. Синдрома Патау, представляющего собой трисомию по 13 хромосоме. Встречается очень редко, порядка одного случая на 10 000 новорожденных и, как правило, около 95% младенцев с таким синдромом умирают в течение первых месяцев жизни. При проведении УЗИ в этих случаях врач отмечает замедления в развитии трубчатых костей и головного мозга, омфалоцеле и учащение сердечного ритма у плода.
  6. Триплоидии, являющейся генетической аномалией, характеризующейся тройным набором хромосом, что сопровождается возникновением многих нарушений развития.
  7. Синдрома Смита-Опица. Нарушение является генетическим заболеванием аутосомно-рецессивного характера, при котором возникает нарушение метаболизма. В результате у развивающегося плода появляется множество пороков и патологий, аутизм, умственная отсталость. Встречается синдром в одном случае из 30 000.
  8. Синдрома Корнелии де Ланге, представляющего собой генетическую аномалию, вызывающую у будущего ребенка умственную отсталость. Встречается в одном случае из 10 000.
  9. Анэнцефалия плода. Эта патология развития встречается в редко. Младенцы с таким нарушением могут развиваться внутри матки, но они неспособны к жизни и умирают сразу после рождения или находясь в утробе на поздних сроках. При этой аномалии у плода отсутствует головной мозг и кости свода черепа.

Проведение скрининга в первом триместре позволяет выявить многие хромосомные заболевания и нарушения развития у будущего ребенка на ранних сроках беременности. Скрининг позволяет снизить процент рождения малышей с врожденными аномалиями, а также сохранить множество беременностей, при которых имеется угроза прерывания, приняв своевременные меры.

Автор: Ирина Ваганова, врач,
специально для Mama66.ru

Полезное видео о скрининге

Советуем почитать:Скрининг 2 триместра

Развенчиваем страхи перед УЗИ скринингом 1 триместра

На какой неделе делают первый скрининг
Скрининг 1 триместра – диагностическое исследование, которое проводится беременным группы риска с 10 до 14 недели.Оно, являясь первым из двух скрининговых наблюдений, позволяет с большой точностью определить, насколько высок риск рождения больного плода. Состоит такое обследование из двух частей – сдачи крови из вены и УЗИ. На основании их, с учетом многих ваших индивидуальных факторов, врач-генетик и выносит свой вердикт.
[contents h2 h3]

Кому необходимо пройти скрининг 1 триместра

Очень важно, чтобы исследование прошли такие женщины:

  • состоящие с отцом ребенка в близкородственном браке
  • у которых было 2 или больше самопроизвольных аборта (преждевременных родов)
  • была замершая беременность или мертворождение
  • женщина перенесла вирусное или бактериальное заболевание во время беременности
  • есть родственники, страдающие генетическими патологиями
  • у этой пары уже имеется ребенок с синдромом Патау, Дауна или другими
  • был эпизод лечения препаратами, которые нельзя применять при беременности, даже если они назначались по жизненным показателям
  • беременной больше 35 лет
  • оба будущих родителя хотят проверить вероятность рождения больного плода.

Что ищут на первом УЗИ-скрининге при беременности

Что смотрят на первом скрининге? Оценивают длину эмбриона (это называется копчико-теменным размером – КТР), размеры головки (ее окружность, бипариетальный диаметр, расстояние ото лба до затылка).

Первый скрининг показывает симметричность полушарий головного мозга, наличия некоторых его структур, обязательных в этом сроке. Смотрят на 1 скрининге также:

  • длинные трубчатые кости, измеряется длина плечевых, бедренных, костей предплечья и голени
  • находится ли желудок и сердце в определенных для этого местах
  • размеры сердца и исходящих из них сосудов
  • размеры живота.

Какую патологию данное обследование выявляет

Первый скрининг беременности информативен в плане обнаружения:

  • патологии зачатка ЦНС — нервной трубки
  • синдром Патау
  • омфалоцеле – пуповинная грыжа, когда различное количество внутренних органов находится вне брюшной полости, а в грыжевом мешке над кожей
  • синдром Дауна
  • триплоидия (тройной набор хромосом вместо двойного)
  • синдром Эдвардса
  • синдром Смита-Опитца
  • синдром де Ланге.

Сроки проведения исследования

Когда нужно делать первый скрининг? Сроки диагностики 1 триместра очень ограничены: от первого дня 10 недели до 6 дня 13 недели. Лучше делать первый скрининг в середине этого диапазона, на 11-12 неделе, так как ошибка в расчетах значительно снижает правильность расчета.

Ваш врач должен еще раз скрупулезно и досконально, в зависимости от даты последней менструации рассчитать, на каком сроке вы должны сделать пройти первое исследование подобного рода.

Как готовиться к исследованию

Скрининг первого триместра производится в два этапа:

  1. Вначале делается скрининг УЗИ. Если это будет проводиться трансвагинально. то подготовки не требуется. Если же абдоминальным способом, то необходимо, чтобы мочевой пузырь был полон. Для этого надо выпить пол-литра воды за полчаса до исследования. К слову, второй скрининг при беременности проводится трансабдоминально, но подготовки не требует.
  2. Биохимический скрининг. Этим словом называется забор крови из вены.

Учитывая двухэтапность исследования, подготовка к первому исследованию включает в себя:

  • наполнение мочевого пузыря – перед 1 УЗИ-скринингом
  • голодание минимум за 4 часа до забора крови из вены.

Кроме этого, нужна диета перед диагностикой 1 триместра для того, чтобы анализ крови выдал точный результат. Она заключается в исключении приема шоколада, морепродуктов, мясных и жирных продуктов за день до того, как вы планируете посетить скрининговое УЗИ при беременности.

Если вы планируете (а это – оптимальный вариант проведения перинатальной диагностики 1 триместра) пройти и ультразвуковую диагностику, и сдать кровь из вены в один день, вам нужно:

  • весь предыдущий день отказывать себе в аллергенных продуктах: цитрусовых, шоколаде, морепродуктах
  • исключить полностью жирную и жареную пищу (за 1-3 дня до исследования)
  • перед исследованием (обычно кровь на скрининг 12 недель сдают до 11:00) с утра сходить в туалет, затем – или не мочиться 2-3 часа, или за час до процедуры выпить пол-литра воды без газа. Это необходимо, если исследование будет выполняться через живот
  • если УЗИ-диагностика делается вагинальным датчиком, то подготовка к скринингу 1 триместра не будет включать наполнение мочевого пузыря.

Как проводится исследование

Как делают в 1 триместре исследование на пороки развития?

Оно, как и обследование 12 недель, состоит из двух этапов:

  1. УЗИ-скрининг при беременности. Он может выполняться как вагинальным способом, так и через живот. По ощущениям он не отличается от УЗИ в 12 недель. Отличие в том, что выполняют его сонологи, специализирующиеся конкретно на пренатальной диагностике, на аппаратуре высокого класса.
  2. Забор крови из вены в количестве 10 мл, что должно проводиться натощак и в специализированной лаборатории.

Как проходит скрининговая диагностика 1 триместра? Вначале вы проходите первое УЗИ при беременности. Обычно он выполняется трансвагинально.

Для выполнения исследования вам будет необходимо раздеться ниже пояса, лечь на кушетку, согнув ноги. Тонкий специальный датчик в презервативе врач очень аккуратно введет вам во влагалище, во время исследования им будут немного двигать. Это не больно, но после исследования на этот или следующий день на прокладке вы можете обнаружить небольшое количество кровянистых выделений.

На видео 3д УЗИ при беременности на скрининге 1-го триместра.

Как делается первый скрининг трансабдоминальным датчиком? В этом случае вы или раздеваетесь до пояса, или просто приподнимаете одежду так, чтобы открыть для обследования живот. При таком УЗИ скрининге 1 триместра датчик будет двигаться по животу, не причиняя боли или дискомфорта.

Как проводится следующий этап обследования? С результатами ультразвукового исследования вы идете сдавать кровь. Там же у вас уточнят некоторые данные, которые важны для правильной трактовки результатов.

Результаты вы получите не сразу, а через несколько недель. Так проходит первый скрининг беременности.

Расшифровка результатов

1.Нормальные данные УЗИ

Расшифровка первого скрининга начинается с трактовки данных ультразвуковой диагностики. Нормы УЗИ:

Копчико-теменной размер (КТР) плода

При скрининге в 10 недель этот размер находится в таком диапазоне: от 33-41 мм в первый день 10 недели до 41-49 мм – в 6 день 10недели.

Скрининг 11 недель — норма КТР: 42-50 мм в первый день 11 недели, 49-58 – в 6-й ее день.

При беременности 12 недель данный размер составляет: 51-59 мм в 12 недель ровно, 62-73 мм – в последний день этого срока.

На какой неделе делают первый скрининг

2. Толщина воротниковой зоны

Нормы УЗИ 1 триместра в отношении этого важнейшего маркера хромосомных патологий:

  • в 10 недель – 1,5-2,2 мм
  • скрининг 11 недель представлен нормой 1,6-2,4
  • на 12 неделе этот показатель – 1,6-2,5 мм
  • в 13 недель – 1,7-2,7 мм.

3. Носовая кость

Расшифровка УЗИ 1 триместра обязательно включает в себя оценку носовой кости. Это маркер, благодаря которому можно предположить развитие синдрома Дауна (для этого и делается скрининг 1 триместра):

  • на 10-11 неделе эта кость уже должна обнаруживаться, но размеры ее еще не оцениваются
  • скрининг на 12 неделе или проведенный на неделю позже показывает, что эта кость – не менее 3 мм в норме.

4. Частота сокращений сердца

  • в 10 недель – 161-179 ударов в минуту
  • в 11 недель – 153-177
  • в 12 недель – 150-174 удара в минуту
  • в 13 недель – 147-171 удар в минуту.

5. Бипариетальный размер

Первое скрининговое исследование при беременности оценивает этот параметр в зависимости от срока:

  • в 10 недель – 14 мм
  • в 11 – 17 мм
  • скрининг 12 недель должен показать результат не менее 20 мм
  • в 13 недель BPD равен в среднем 26 мм.

По результатам УЗИ 1 триместра оценивается, нет ли маркеров аномалий развития плода. Также анализируется, какому сроку соответствует развитие малыша. В конце делается заключение, необходимо ли проведение следующего скринингового УЗИ во втором триместре.

Вы можете попросить, чтобы вам записали видео УЗИ 1 триместра. Также вы имеете полное право получить фото, то есть распечатку того изображения, которое или самое удачное (если все в норме), или наиболее ярко демонстрирует найденную патологию.

Какие нормы гормонов определяет 1 скрининг

Скрининг первого триместра не только оценивает результаты ультразвуковой диагностики. Второй, не менее важный этап, по которому судят, есть ли у плода серьезные пороки, — это гормональная (или биохимическая) оценка (или анализ крови в 1 триместре). Оба этих этапа составляют генетический скрининг.

1. Хорионический гонадотропин

Это – тот гормон, который и окрашивает вторую полоску на домашнем тесте на беременность. Если скрининг первого триместра выявил снижение его уровня, это говорит о патологии плаценты или повышенном риске синдрома Эдвардса.

Повышенный ХГЧ при первом скрининге может указывать на увеличение риска развития у плода синдромокомплекса Дауна. Хотя при двойне этот гормон тоже значительно повышен.

Первый скрининг при беременности: норма содержания в крови этого гормона (нг/мл):

  • 10 неделя: 25,80-181,60
  • 11 неделя: 17,4-130,3
  • расшифровка перинатального исследования 1 триместра на 12 неделе относительно ХГЧ показывает цифру 13,4-128,5 в норме
  • на 13 неделе: 14,2-114,8.

2. Протеин A, ассоциированный с беременностью (PAPP-A)

Этот белок в норме вырабатывается плацентой. Его концентрация в крови растет с увеличением срока беременности.

Как разобраться в данных

Программа, в которую вводятся данные УЗИ-диагностики первого триместра, а также уровень двух вышеуказанных гормонов, рассчитывает показатели анализа. Они называются «рисками». При этом расшифровка результатов скрининга 1 триместра пишется в бланке не в уровне гормонов, а в таком показателе как «МоМ». Это – коэффициент, который показывает отклонение значения у данной беременной от некоей расчетной медианы.

Для расчета МоМ делят показатель того или иного гормона на значение медианы, высчитанное для данной местности для данного срока беременности. Нормы МоМ при первом скрининге – от 0.5 до 2.5 (при двойнях, тройнях – до 3.5). Идеально значение МоМ, близкое к «1».

На показатель МоМ влияет при скрининге 1 триместра возрастной риск: то есть сравнение идет не просто с вычисленной медианой в этом сроке беременности, а с рассчитанным значением для данного возраста беременной.

Промежуточные результаты скрининга первого триместра в норме указывают количество гормонов в единицах МоМ. Так, бланк содержит запись «ХГЧ 2 МоМ» или «PAPP-A 1 МоМ» и так далее. Если МоМ – 0,5-2,5 – это нормально.

Патологией считается уровень ХГ ниже 0,5 медианных уровней: это говорит повышении риска синдрома Эдвардса. Повышение ХГЧ выше 2,5 медианных значений – свидетельствует об увеличении риска синдрома Дауна. Снижение PAPP-A ниже 0,5 МоМ говорит о том, что есть риск в отношении обоих вышеперечисленных синдромов, а вот его повышение – ни о чем не говорит.

Существуют ли риски при исследовании

В норме результаты диагностики 1 триместра заканчиваются оценкой степени риска, которая выражается в дроби (например,1:360 в отношении синдрома Дауна) в отношении каждого синдрома. Именно эта дробь читается так: при 360 беременностях с такими же результатами скрининга только 1 малыш рождается с патологией Дауна.

Расшифровка норм скрининга 1 триместра. Если ребенок здоров, риск должен быть низким, а результат скрининг-теста описываться как «отрицательный». Все цифры после дроби должны быть большими (больше 1:380).

Плохой первый скрининг характеризуется записью «высокий риск» в заключении, уровнем 1:250-1:380, а результаты гормонов – менее 0,5 или более 2,5 медианных значений.

Если скрининг 1 триместра – плохой, вас просят посетить врача-генетика, который решает, как поступить:

  • назначить вам повторное исследование во втором, затем — скрининг 3 триместра
  • предложить (или даже настоять) на проведении инвазивной диагностики (биопсия ворсин хориона, кордоцентез, амниоцентез), на основании которой и будет решаться вопрос, стоит ли данную беременность пролонгировать.

На какой неделе делают первый скрининг

Что влияет на результаты

Как и в любом исследовании, бывают ложноположительные результаты первого перинатального исследования. Так, при:

  • ЭКО: результаты ХГЧ будут выше, PAPP – ниже на 10-15%, показатели первого скрининг-УЗИ дадут увеличение ЛЗР
  • ожирение будущей матери: в этом случае повышаются уровни всех гормонов, в то время как при низкой массе тела – наоборот, снижаются
  • скрининг 1 триместра при двойне: пока неизвестны нормы результатов для такой беременности. Поэтому оценка рисков затруднена; возможна только УЗИ-диагностика
  • сахарный диабет: 1-й скрининг покажет снижение уровня гормонов, что не является достоверным для трактовки результата. В этом случае скрининг беременности могут отменить
  • амниоцентез: не известна норма перинатального диагностики, если манипуляция была проведена в течение ближайшей недели до сдачи крови. Надо выждать больший срок после амниоцентеза, прежде чем проходить первый перинатальный скрининг беременных.
  • психологическое состояние беременной. Многие пишут: «Боюсь первого скрининга». Это также может повлиять на результат, причем непредсказуемо.

Некоторые особенности при патологии

Первый скрининг беременности при патологии плода имеет некоторые особенности, которые видят врачи ультразвуковой диагностики. Рассмотрим перинатальный скрининг трисомий как наиболее часто встречаемых патологий, выявляемых с помощью данного обследования.

1. Синдром Дауна

  1. у большинства плодов не видно носовой кости в сроке 10-14 недель
  2. с 15 по 20 неделю эта кость уже визуализируется, но она короче, чем в норме
  3. сглажены контуры лица
  4. при допплерометрии (в этом случае ее возможно провести даже в этом сроке) отмечается реверсный или другой патологический кровоток в венозном протоке.

2. Синдром Эдвардса

  1. тенденция к урежению частоты биений сердца
  2. есть пуповинная грыжа (омфалоцеле)
  3. не видно костей носа
  4. вместо 2 артерий пуповины – одна

3. Синдром Патау

  1. почти у всех – учащенное сердцебиение
  2. нарушено развитие головного мозга
  3. замедлено развитие плода (несоответствие длинников костей сроку)
  4. нарушение развития некоторых участков головного мозга
  5. пуповинная грыжа.

Где проходить исследование

Где делают скрининг 1 триместра? Многие перинатальные центры, медико-генетические консультации и частные клиники занимаются проведением данного исследования. Чтобы выбрать, где сделать скрининг, посмотрите, есть ли лаборатория в самой клинике или рядом с ней. Рекомендуется сдавать именно в таких клиниках и центрах.

Например, в Москве себя неплохо зарекомендовал ЦИР: проводит и скрининг 1 триместра можно пройти в этом Центре.

УЗИ-скрининг 1 триместра: цена в среднем – 2000 рублей. Стоимость первого перинатального исследования (с определением гормонов) – около 4000-4100 рублей.

Сколько стоит скрининг 1 триместра по видам анализов: УЗИ – 2000 рублей, определение ХГЧ – 780 рублей, анализ на PAPP-A — 950 рублей.

Отзывы о скрининге 1 триместра. Многие женщины недовольны качеством произведенного расчета: из случаев, когда поставлен «высокий риск», зачастую отмечалось рождение совершенно здорового младенца. Дамы пишут, что лучше всего найти высококлассного специалиста по перинатальной УЗ-диагностике, который может подтвердить или рассеять сомнения насчет здоровья малыша.

Таким образом, скрининг 1 триместра – диагностика, которая помогает в ряде случаев выявить тяжелейшую патологию плода еще на ранних сроках. У нее есть свои особенности подготовки и проведения. Трактовка же результатов должна проводиться с учетом всех индивидуальных особенностей женщины.

Источники: http://iberemenna.ru/izmenenija-organizme/pervyj-skrining-pri-beremennosti-sroki-provedenija.html, http://mama66.ru/vedenie-beremennosti/skrining-1-trimestra, http://uzilab.ru/prenatalnaya-diagnostika/uzi-skrining-1-trimestra.html

Загрузка...